Audition de la Haute Autorité de Santé: Vaccination covid et cancer du sein triple négatif

Le mercredi 22 septembre 2021, la commission des affaire sociales du Sénat a auditionné la présidente de la Haute Autorité de Santé (HAS), Madame Dominique Le Guludec.

Dans son propos liminaire, elle s’est attachée à présenter les efforts sans précédent fournis par son institution pour faire face à la crise sanitaire du Covid-19.

La mise au point sur la vaccination contre la Covid-19

La HAS préconise l’administration d’une troisième dose de vaccin pour les personnes de 65 ans et plus ainsi que celles qui présentent des comorbidités à risque de formes graves de Covid-19. Elle considère qu’il n’y pas, à ce jour, de donnée en faveur de l’administration systématique d’une dose de rappel au-delà des personnes ciblées.

Enfin, la Haute autorité appelle à simplifier le parcours vaccinal en administrant le vaccin contre la grippe et celui contre la Covid de manière concomitante.

Cancer du sein triple négatif : la HAS autorise le Trodelvy en accès précoce

J’ai souhaité interroger Madame Le Guludec concernant sa récente décision d’autoriser en accès précoce le médicament innovant Trodelvy.

En effet, le 6 mai dernier, je déposais une question écrite au Gouvernement afin de faire état de la situation en France des patientes atteintes du cancer du sein dit triple-négatifs.

Si près de 9 femmes sur 10 guérissent de leur cancer du sein, les cancers triple-négatif sont les plus compliqués à soigner. Selon l’Institut Curie, 15 % des patientes – la plupart ont entre 30 et 45 ans – ont un cancer du sein triple-négatif, c’est-à-dire sans aucun marqueur connu à la surface des cellules cancéreuses, susceptible de répondre à une thérapie ciblée connue.

Pourtant, un nouveau traitement existe depuis plus d’un an : le Trodelvy. Il n’était pour le moment disponible qu’aux Etats-Unis, alors que ses résultats étaient très prometteurs : s’il ne conduit pas à la rémission, il améliore les conditions de vie des patientes et allonge leur durée de vie.

Par une décision du 2 septembre, la HAS a annoncé l’autorisation en accès précoce du Trodelvy pour un an, ce qui implique une mise à disposition du traitement par le laboratoire dans les deux mois. Il s’agit d’une vraie avancée pour les patientes qui s’étaient constituées en collectif #MobilisationTriplettes.

Je souhaitais savoir si 20 jours après cette décision, les premières patientes ont pu commencer à bénéficier de ce traitement. Malheureusement, Madame Le Guludec n’a pu me répondre, tout en précisant que désormais la balle était dans le camp du laboratoire.

Audition de la Cour des Comptes sur la réanimation et les soins critiques

Le mercredi 22 septembre 2021, la commission des affaires sociales a auditionné Madame Véronique Hamayon, conseillère maître et présidente de section à la Cour des Comptes, suite à la publication de l’enquête sur la situation de la réanimation et des soins critiques en France.

La crise sanitaire a mis en évidence les limites de notre système de soins critiques : nombre de lits insuffisant, manque structurel de professionnels de santé, absence d’organisation territoriale.

J’avais interrogé le ministre de la Santé, Olivier Véran, sur cette situation en avril dernier.

Le nombre de lits

Selon ce rapport, la France présente un taux d’équipement en lits de soins critiques proche de celui de l’Allemagne qui est souvent cité en exemple avec 28,8 lits pour 100 000 habitants, contre 33,9 pour l’Allemagne.

Cependant, face au vieillissement de la population, notre capacité de prise en charge s’essoufle : « Pour la réanimation, le nombre de lits progresse de 0,17 % par an, soit dix fois moins vite que l’augmentation des effectifs de personnes âgées (+ 1,7 % par an), qui constituent pourtant près des deux tiers des malades hospitalisés dans ce secteur. […] Si la France avait conservé son ratio nombre de lits/population de plus de 65 ans de 2013, elle aurait disposé, au début de la crise covid, de 5 949 lits de réanimation adultes, contre 5 080 constatés au 1er janvier 2020 », soit 869 lits de plus !

Un manque de professionnels de santé en réanimation associé à un manque de reconnaissance

Indépendamment de la crise actuelle, l’Hôpital subit un manque structurel de personnel médical et paramédical dans les services de réanimation.

Sur les plus de 8 000 postes ouverts chaque année aux internes, seuls 74 (+2 par rapport à l’année passée) sont réservés à la médecine intensive-réanimation (MIR), soit moins d’1% des postes ouverts. Ils sont portés à 95 pour la nouvelle année, ce qui est encourageant mais trop peu par rapport à la demande des professionnels qui appellent à un doublement des internes au plus tôt.

Si les infirmières générales sont les piliers des services de réanimation, elles n’apprennent plus les bases de la réanimation pendant leur formation initiale.

Il leur faut six semaines de compagnonnage et en tout près d’un an pour être parfaitement autonomes. Or, le turn over est important dans les services avec une moyenne de mouvement tous les deux à trois ans. Cela s’explique grandement par l’absence de statut spécifique et de valorisation de leur métier, afin de fidéliser ce personnel.

L’absence d’organisation territoriale

L’enquête relève : « Comme dans la plupart des pays, il n’existe pas en France un modèle d’organisation territoriale des soins critiques (structuration, modalités de recours, coopération entre unités). […] « Il prévaut [en France] une fragmentation de l’offre, avec ou sans coopération entre offreurs de soins. La régulation est faite de gré à gré, le plus souvent par des acteurs qui se mobilisent autour des patients et cherchent, au cas par cas, le meilleur parcours à leur offrir ».

Cette absence d’organisation territoriale est en grande partie à relier aux insuffisances du décret précité du 5 avril 2002, qui n’a imposé aucun modèle d’organisation précis, aucune méthodologie partagée, ni même aucun territoire sur lequel une telle organisation puisse être réfléchie. Pour pallier cette carence, les groupements hospitaliers de territoire (GHT) ont souvent été mobilisés durant la crise par les agences régionales de santé (ARS) à un niveau qui dépasse les missions dévolues à ces groupements par la loi. »

Et de conclure, « si la mobilisation sans précédent du secteur des soins critiques durant la crise a permis de faire face à l’urgence, avec cependant des conséquences à long terme inconnues en termes de santé publique, ces services étaient mal préparés à affronter une telle situation. Ce constat appelle des réformes structurelles » telles que la revalorisation du statut des infirmiers en réanimation, la prise en compte du vieillissement de la population ou encore l’instauration d’un modèle d’organisation et de coordination des soins critiques au niveau national.

Réponse à ma question écrite : Déchets métalliques et santé des ruminants

Question n° 22890 adressée à M. le ministre de l’agriculture et de l’alimentation transmis à Mme la ministre de la transition écologique
Publiée le : 13/05/2021
Texte de la question : Mme Élisabeth Doineau attire l’attention de M. le ministre de l’agriculture et de l’alimentation sur la pollution des champs et des prairies aux abords des routes et sur leurs conséquences très concrètes quant à la santé des ruminants.

Les incivilités et les dépôts sauvages sont un mal important dans nos campagnes, qui nuisent à la santé du bétail, à la préservation de notre environnement, de la biodiversité et des paysages. Les éleveurs constatent une progression de la présence de déchets (notamment des canettes en aluminium) sur leurs parcelles qui, par le biais des récoltes mécaniques des fourrages, se retrouvent dans l’alimentation des bovins sous la forme de débris, ce qui est particulièrement dangereux lorsqu’ils sont ingérés. Un syndicat agricole propose, d’une part, une indemnisation des éleveurs victimes de ces incivilités et, d’autre part, de créer un système de consignes pour les canettes en aluminium.

L’article 66 de la loi n° 2020-105 du 10 février 2020 relative à la lutte contre le gaspillage et à l’économie circulaire prévoit de mieux collecter les déchets plastiques grâce au déploiement de nouveaux dispositifs de collecte, complémentaires à ceux qui existent déjà, en développant par exemple la consigne. La consigne pour recyclage des bouteilles plastique pourra être mise en place si les collectivités locales ne parviennent pas améliorer la collecte de ces bouteilles d’ici fin 2022. Qu’en sera-t-il des déchets métalliques ?

Aussi, elle lui demande la position du Gouvernement sur les propositions relayées ci-dessus et les mesures qu’il entend prendre pour réduire la pollution aux déchets métalliques dans les champs et les prairies.


Réponse de Mme la ministre de la transition écologique
À publier le : 16/09/2021, page 5378
Texte de la réponse : Le Gouvernement est très sensible aux conséquences néfastes des abandons et dépôts illégaux de déchets, qu’ils soient le fait de particuliers ou d’entreprises, et est très conscient des difficultés qu’il y a à résoudre de telles situations.

La consigne des bouteilles en plastique s’inscrit dans un cadre général de développement du recyclage du plastique mais aussi de limitation des usages de ce matériau. Le contexte n’est pas le même pour les canettes en métal dont le recyclage est plus satisfaisant. La mise en place d’un dispositif de consigne ne pourrait d’ailleurs garantir la fin des comportements irresponsables de certains individus, les canettes n’étant pas les seuls déchets abandonnés au bord des chemins ou des champs susceptibles d’entrainer des dommages à l’environnement en général et aux activités agricoles en particulier.

Par ailleurs, établir un régime d’indemnisation des préjudices résultant d’abandons ou de dépôts illégaux de déchets, quels qu’ils soient, soulève nombre de questions très complexes et en tout état de cause ne pourrait s’examiner que dans un cadre plus général d’indemnisation de toutes les victimes de tels préjudices et non des seuls éleveurs. Pour l’heure, les mécanismes généraux permettant la réparation d’un préjudice doivent être mis en œuvre chaque fois que possible. Les problèmes que posent les abandons de déchets doivent être abordés dans leur globalité, par des campagnes de prévention mais aussi par l’application de sanctions.

Ainsi, la loi du 10 février 2020 relative à la lutte contre le gaspillage et à l’économie circulaire a considérablement amélioré les outils juridiques existants permettant aux maires de lutter contre ces agissements et sur le plan pénal, les moyens de contrôle ainsi que les sanctions ont été renforcés de façon notable. La mise en œuvre de l’ensemble de ces nouveaux moyens doit permettre de réprimer de façon plus efficace les auteurs d’abandons ou de dépôts illégaux de déchets.

Enfin, un guide rédigé par les services du ministère de la transition écologique sur le sujet des abandons et des dépôts illégaux de déchets et la prévention de tels actes a été récemment publié et est disponible sur le site internet du ministère afin d’accompagner les élus locaux dans l’accomplissement de leur mission.

Question écrite : Dette de l’État due aux agents de la filière technique du ministère de la transition écologique

Question n° 24408 adressée à Mme la ministre de la transition écologique
À publier le : 16/09/2021
Texte de la question : Mme Élisabeth Doineau attire l’attention de Mme la ministre de la transition écologique sur la situation des agents de la filière technique du ministère de la transition écologique. Elle regroupe des corps des experts techniques, des dessinateurs, des techniciens supérieurs du développement durable et des ingénieurs des travaux publics de l’État. Le projet de loi de finances pour 2022 prévoirait une disposition visant à financer le paiement d’une dette de l’État due à ces agents au titre du versement avec une année de décalage de l’indemnité spécifique de service (ISS), principale composante du régime indemnitaire actuel des corps techniques auquel le régime indemnitaire tenant compte des fonctions, des sujétions, de l’expertise et de l’engagement professionnel (RIFSEEP) se substituerait.

Le syndicat national des ingénieurs des travaux publics de l’État et des collectivités territoriales (SNITPECT) soulève plusieurs points de vigilance concernant les modalités de mise en œuvre, dont la durée d’étalement de six ans pour le paiement. Tout d’abord, ne serait prévue aucune actualisation des montants à verser au fil des années vis-à-vis de l’inflation. La dette réglée serait ainsi mécaniquement dévalorisée, au détriment des agents. Ensuite, cela signifierait que ces versements s’étaleraient sur deux législatures, jusqu’en 2027. Les fonctionnaires concernés attendent donc des garanties quant au règlement intégral des sommes qui leur sont dues. Enfin, cette durée dépasse celle de la prescription quadriennale, qui limite la période pendant laquelle un fonctionnaire peut réclamer des sommes qui lui sont dues par l’administration qui l’emploie, et pourrait empêcher les intéressés de faire valoir leurs droits en cas de litige ou d’arrêt des paiements par l’administration.

Selon le SNITPECT et des retours de terrain, l’étalement sur six années ne peut être fondé sur l’impact fiscal qu’engendrerait le versement de la dette aux agents. Au contraire, l’impact serait en réalité nul pour un grand nombre d’entre eux.

Aussi, elle lui demande de bien vouloir s’assurer que le paiement de cette dette puisse être effectué intégralement en 2022, et en tout état de cause qu’il soit apporté toutes les garanties à ce que l’intégralité des sommes qui sont dues à ces agents soit effectivement versée.

Réponse à ma question écrite : Fonds de soutien pour les recycleries et ressourceries

Question n° 17255 adressée à M. le ministre de l’économie, des finances et de la relance transmis à Mme la secrétaire d’État auprès du ministre de l’économie, des finances et de la relance, chargée de l’économie sociale, solidaire et responsable
Publiée le : 16/07/2020
Texte de la question : Mme Élisabeth Doineau interroge M. le ministre de l’économie, des finances et de la relance sur la création d’un fonds de soutien post-Covid-19 aux ressourceries et recycleries. L’agence de l’environnement et de la maîtrise de l’énergie (ADEME) a proposé de mettre en place un fonds de soutien aux ressourceries et recycleries à hauteur de dix millions d’euros pour les aider à surmonter les difficultés rencontrées pendant la crise du Covid-19. Cette somme est déjà provisionnée par l’ADEME sur la base des programmes non lancés en 2020 du fait de la crise. Le ministère des finances semble, toutefois, bloquer la création de ce fonds, au motif que les ressourceries et recycleries sont des structures de l’économie sociale et solidaire (ESS) qui ont pu bénéficier des aides attribuées par un fonds d’urgence dédié à l’ESS. Cependant, très peu de structures concernées ne répondraient aux critères d’éligibilité : seules les structures de moins de trois salariés ont pu bénéficier de ce fonds quand les ressourceries et recycleries comptent en moyenne une vingtaine de salariés par structure. Ce fonds est nécessaire pour assurer leur pérennité alors qu’elles contribuent à engager notre pays dans la transition écologique, qui est plus que jamais nécessaire comme le révèle la crise sanitaire du Covid-19. Les structures de l’ESS participent à l’invention de nouveaux modèles de consommation qui constituent des solutions concrètes de réduction de la pression exercée sur les ressources naturelles, de prévention de la production de déchets et de développement économique local. Aussi, elle lui demande de bien vouloir faciliter la création de ce fonds de soutien post-Covid-19 à destination des ressourceries et recycleries et de lui préciser les actions que compte mener le Gouvernement afin de soutenir l’ensemble des structures de l’ESS.


Réponse de Mme la secrétaire d’État auprès du ministre de l’économie, des finances et de la relance, chargée de l’économie sociale, solidaire et responsable
À publier le : 22/07/2021, page 4548
Texte de la réponse : Les structures de réemploi solidaires et les recycleries constituent des acteurs essentiels du secteur de l’économie sociale et solidaire (ESS). Les activités de réemploi et réutilisation, réellement créatrices de valeur ajoutée et de qualification, jouent en effet un rôle de premier plan pour les politiques de réduction des déchets et d’émissions de gaz à effet de serre et constituent l’une des cibles prioritaires de la très récente loi relative à la lutte contre le gaspillage et à l’économie circulaire. Plusieurs aides et dispositifs ont été mis en œuvre dès le printemps 2020 pour répondre aux conséquences de la crise sanitaire sur le secteur de l’économie sociale et solidaire : outre les dispositifs généraux de chômage partiel, de prêts et de garantie qui ont bénéficié au secteur, l’État a créé un fonds d’urgence public et privé à destination des structures de l’économie sociale et solidaire, permettant de verser une aide d’urgence de 5 000 aux structures de petite taille les plus affectées par la crise. Pour compléter sa réponse aux conséquences immédiates de la crise sur le secteur, l’État a décidé en lien avec l’Agence de l’environnement et de la maîtrise de l’énergie (Ademe) de mettre en place une aide complémentaire de secours aux structures de l’économie sociale et solidaire, et en particulier à celles dédiées au réemploi et à la seconde vie des objets. Approuvée dans le cadre d’un conseil d’administration exceptionnel de l’agence à la fin du mois de juillet 2020, cette aide permet de financer des dépenses d’investissement et de fonctionnement pour une enveloppe totale de 10 millions d’euros inscrite sur le fonds « déchets et économie circulaire » de l’établissement. Afin de venir en aide aux structures de l’ESS, un fonds d’urgence a également été mis en place en janvier 2021. Doté de 30 millions d’euros, il s’adresse aux structures de 1 à 10 ETP et apporte un accompagnement complet :Une subvention de 5000€ pour les structures de l’ESS de 1 à 3 salariés,Une subvention de 8000€ pour les 4 salariés à 10 ETP,Un diagnostic de situation économique permettant d’accompagner les structures vers des dispositifs existants,Une orientation vers les dispostifs locaux d’accompagnement au cas par cas  Les candidatures doivent être transmises sur le site urgence-ess.fr, point de contact unique pour une mise en relation avec l’opérateur France Active. Enfin, au-delà de ces aides d’urgence, les structures relevant de l’économie sociale et solidaire sont éligibles de plein droit aux mesures du plan de relance de l’économie, en particulier dans les domaines du réemploi, du recyclage et de la valorisation des déchets ou encore du tourisme social.

Question écrite : Temps de présence parentale équilibré en cas de séparation

Question n° 23892 adressée à M. le garde des sceaux, ministre de la justice
À publier le : 22/07/2021
Texte de la question : Mme Élisabeth Doineau attire l’attention de M. le garde des sceaux, ministre de la justice, sur l’intérêt, en cas de séparation parentale, de privilégier un temps de présence parentale aussi équilibré que possible.

En effet, la loi du 4 mars 2002 relative à l’autorité parentale a fait entrer la résidence alternée dans le code civil. Les travaux préparatoires montrent que la volonté du législateur était de donner la priorité à ce mode de résidence. Pourtant, près de 20 ans après le vote de la loi, seuls 12 % des enfants de parents divorcés se trouvent en résidence alternée selon l’INSEE, un chiffre en baisse depuis 2015. Ce chiffre ne peut s’expliquer uniquement en avançant le désintérêt général des pères, puisqu’en cas d’opposition de la mère, la demande de résidence alternée formulée par le père n’est accordée que dans 30 % des cas. Un constat qui corrobore la vision, dénoncée par certains groupes de pères, d’une justice « sexiste » dont le réflexe est d’attribuer, en cas de conflit, la garde des enfants aux mères, en considérant l’attachement maternel comme prioritaire.

Pour rappel, en Belgique où la loi fut modifiée en 2006, lorsque les parents ne s’entendent pas sur les modalités de résidence de leurs enfants, le juge doit d’abord envisager une alternance équitable. Ce dispositif légal a eu des impacts sur les pratiques familiales et judiciaires. Premier constat, le pourcentage des hébergements égalitaires a doublé en l’espace de quelques années. Deuxièmement, les pères osent désormais davantage demander la garde alternée. En répartissant ainsi les responsabilités entre la mère et le père, la loi amoindrit les risques de paupérisation et d’épuisement de l’ex-conjoint qui a la garde et l’éviction progressive de l’autre. Une telle réforme pourrait aussi créer une nouvelle culture et conduire les parents, en cas de séparation, à envisager des modes de résidence plus équilibrés.

En outre, il ne s’agirait pas d’imposer au juge une solution mais de lui demander d’examiner prioritairement un temps parental équilibré, en dehors naturellement des cas avérés de violences d’un parent sur l’autre parent ou sur l’enfant, comme cela se fait en Belgique. Elle demande donc à M. le Ministre de la Justice, garde des sceaux, de bien vouloir avancer sur cette question sociétale majeure.

Réponse à ma question orale : Participation des employeurs territoriaux à la prévoyance

Question n° 1541S adressée à Mme la ministre de la transformation et de la fonction publiques
Publiée le : 25/02/2021
Texte de la question : Mme Élisabeth Doineau attire l’attention de Mme la ministre de la transformation et de la fonction publiques sur la participation des employeurs territoriaux à la prévoyance. Dans le cadre de la loi n° 2019-828 du 6 août 2019 de transformation de la fonction publique, une ordonnance relative à la protection sociale complémentaire des agents publics devrait être présentée au conseil des ministres. À travers le principe d’une participation obligatoire et progressive des employeurs publics au financement de la complémentaire santé de leurs agents, le projet actuel d’ordonnance marque une avancée pour la protection des agents territoriaux qui, comme les données publiques l’attestent, connaissent une dégradation progressive de leur état de santé depuis plusieurs années. Cependant, cette réforme ne saurait être efficace auprès des agents territoriaux sans intégrer la question de la prévoyance. En effet, en cas d’arrêt long, un agent territorial sur deux n’est pas couvert en prévoyance. Cela signifie qu’après trois mois d’arrêt maladie, il ne percevra plus que 50 % de son traitement. Cela entraîne aujourd’hui des situations de grande précarité, étant donné que 75 % des agents territoriaux sont issus de la catégorie C et disposent donc de salaires peu élevés. Au final, une partie des agents territoriaux en arrêt long renonce à cotiser à leur complémentaire santé, quand bien même leur collectivité la finance déjà à 50 %. Pour éviter qu’une partie des agents ne soient pas en mesure de souscrire à une complémentaire santé, il est donc indispensable que le dispositif mis en œuvre par le Gouvernement permette une amélioration sensible de la protection des agents sur le risque prévoyance. Pour ce faire, la participation des employeurs en prévoyance devrait être au même niveau que celle en santé dès 2022. Ceci est d’autant plus important que le risque en prévoyance est encore plus sensible au phénomène d’antisélection. Cette mesure permettrait par ailleurs une meilleure mutualisation du risque sur un socle minimal de garanties incapacité-invalidité dont les bases doivent être définies. Aussi, elle lui demande les mesures qu’elle compte mettre en oeuvre afin de prévenir le phénomène de précarisation des agents territoriaux lié aux arrêts longs.


Réponse de M. le ministre délégué auprès du ministre de l’économie, des finances et de la relance, chargé des comptes publics
À publier le : 04/06/2021, page 4527
Texte de la réponse : M. le président. La parole est à Mme Élisabeth Doineau, auteure de la question n° 1541, adressée à Mme la ministre de la transformation et de la fonction publiques.

Mme Élisabeth Doineau. Monsieur le ministre, je souhaite attirer votre attention sur la participation des employeurs territoriaux à la prévoyance. Dans le cadre de la loi du 6 août 2019 de transformation de la fonction publique, une ordonnance relative à la protection sociale complémentaire des agents publics devrait être présentée au conseil des ministres.

Au travers du principe d’une participation obligatoire et progressive des employeurs publics au financement de la complémentaire de santé de leurs agents, le projet d’ordonnance actuel marque une avancée pour la protection des agents territoriaux, qui, comme les données publiques l’attestent, connaissent une dégradation progressive de leur état de santé depuis plusieurs années.

Cependant, cette réforme ne saurait être efficace auprès des agents territoriaux sans intégrer la question de la prévoyance. En effet, en cas d’arrêt long, un agent territorial sur deux n’est pas couvert en prévoyance. Cela signifie qu’après trois mois d’arrêt maladie, il ne percevra plus que 50 % de son traitement. Cela entraîne aujourd’hui des situations de grande précarité, étant donné que 75 % des agents territoriaux sont issus de la catégorie C et disposent donc de salaires très peu élevés.

Finalement, une partie des agents territoriaux en arrêt long renonce à cotiser à leur complémentaire santé, quand bien même leur collectivité la finance déjà à 50 %.

Pour éviter qu’une partie des agents ne soit pas en mesure de souscrire une complémentaire de santé, il est donc indispensable que le dispositif mis en œuvre par le Gouvernement permette une amélioration sensible de la protection des agents sur le risque prévoyance. Pour ce faire, la participation des employeurs en prévoyance devrait être au même niveau que celle qui concerne la santé, dès 2022.

C’est d’autant plus important que le risque en prévoyance est encore plus sensible au phénomène d’anti-sélection. Cette mesure permettrait par ailleurs une meilleure mutualisation du risque sur un socle minimal de garanties incapacité-invalidité, dont les bases doivent être définies.

Aussi, quelles mesures comptez-vous mettre en œuvre, monsieur le ministre, afin de prévenir le phénomène de précarisation des agents territoriaux lié aux arrêts longs ?

M. le président. La parole est à M. le ministre délégué.

M. Olivier Dussopt, ministre délégué auprès du ministre de l’économie, des finances et de la relance, chargé des comptes publics. Madame la sénatrice Doineau, la protection sociale complémentaire des agents publics est un sujet majeur.

J’ai eu l’honneur de porter devant vous la loi de transformation de la fonction publique, et je connais, en tant qu’ancien maire, les disparités de protection entre les agents, notamment les plus précaires, en matière de santé et de prévoyance.

La loi du 6 août 2019 prévoit une habilitation à légiférer par ordonnance sur le sujet. Depuis lors, Amélie de Montchalin, ma collègue chargée de la fonction publique, a mené toutes les concertations nécessaires.

Je tiens à signaler, pour ce qui concerne la fonction publique territoriale, que les associations représentant les employeurs territoriaux réunies autour de Philippe Laurent dans le comité de liaison des employeurs territoriaux se sont unanimement accordées sur leur intérêt pour ce sujet et sur leur volonté de participer au financement de la protection sociale complémentaire des agents publics.

Les situations sont disparates : certaines collectivités la financent déjà à hauteur de 50 %, d’autres ont des contrats collectifs, d’autres encore ne font rien. La situation au sein des administrations de l’État est tout aussi disparate.

Une ordonnance du 17 février dernier fixe l’obligation de financement de la protection sociale complémentaire. Concrètement, après une montée en charge progressive commençant en 2022, tous les agents publics bénéficieront en 2026 d’une prise en charge par leur employeur de 50 % du coût de la complémentaire de santé.

Le choix a été fait, à l’issue des concertations, de commencer par le chantier, passez-moi l’expression, de la complémentaire de santé. Celui de la complémentaire prévoyance devra aussi être abordé. Toutefois, les organisations syndicales et les représentants des employeurs publics ont choisi de différer la mise en œuvre de ces deux aspects.

L’amélioration de la couverture santé est de nature à limiter les risques et à participer à une forme de prévention, mais elle ne ferme pas ce sujet majeur de la prévoyance que vous avez évoqué.

Il faut préciser que cette réforme représentera, pour l’ensemble des employeurs publics, un coût de 500 millions d’euros en 2022, pour atteindre 1 milliard d’euros en 2024, au rythme de la montée en charge du dispositif d’accompagnement.

Nous aurons l’occasion, dans les mois et les années à venir, d’ouvrir le chantier de la prévoyance. Pour les raisons indiquées, le choix a été fait de séquencer les chantiers, mais aussi, par cette ordonnance, de rétablir une forme d’égalité : une égalité de droits pour les agents publics de bénéficier d’une participation de l’employeur à hauteur de 50 % ; une égalité de devoirs pour les employeurs publics, puisque, sur ce sujet comme sur d’autres – je pense à la prime de précarité pour les contrats courts –, les employeurs publics, dans leur collégialité, s’étaient exonérés des obligations pesant sur les employeurs privés. Ainsi, l’équité est rétablie.

M. le président. La parole est à Mme Élisabeth Doineau, pour la réplique.

Mme Élisabeth Doineau. Je remercie M. le ministre, qui a beaucoup travaillé sur le sujet. Je serai très attentive à l’équité qui est nécessaire pour les complémentaires de santé comme pour la prévoyance des agents territoriaux.

Question écrite : Prise en charge des consultations de psychologues

Question n° 23371 adressée à M. le ministre des solidarités et de la santé
À publier le : 17/06/2021
Texte de la question : Mme Élisabeth Doineau attire l’attention de M. le ministre des solidarités et de la santé sur, d’une part, l’arrêté du 10 mars 2021 relatif à l’expertise spécifique des psychologues mentionnée à l’article R. 2135-2 du code de la santé publique et, d’autre part, l’instruction du 17 mai 2021, qui sous le n° DSS/SD1/DMSMP/2021/101 concerne la mise en œuvre du dispositif de renforcement en psychologues des maisons de santé pluri-professionnelles et des centres de santé.

La pandémie a fait, certes, de très nombreuses victimes mais elle a également mis en lumière les dégâts psychologiques considérables qu’engendre la perte du lien social. Les demandes de consultations auprès des psychologues, tant en libéral qu’en institutions, explosent. Or le traitement de la souffrance psychique échappe à toute injonction performative et sa temporalité est variable en fonction des individus.

Pour répondre à cette double problématique et conscient que la souffrance psychique est un élément participant à la santé globale, le Gouvernement annonce des mesures malheureusement sans concertation avec les professionnels et parfois très éloignées des réalités du terrain. En effet, avant même de prévoir la prise en charge d’un nombre déterminé de consultations libérales pour les enfants et adolescents en souffrance, il conviendrait sans doute de palier au manque important de professionnels dans les services publics.

La consultation préalable d’un médecin traitant, outre son coût pour la sécurité sociale, complexifie encore le parcours d’accès à une prise en charge psychique. D’autant que 5,4 millions de patients n’ont pas de médecins traitants.

Ces nouvelles contraintes auxquelles s’ajoutent des protocoles de durées et nombres d’entretiens, la détermination de tarifs, l’évaluation à mi-parcours d’un médecin psychiatre, la nécessité imposée par la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de rendre compte au médecin traitant du cheminement thérapeutique, sont autant de freins supplémentaires au démarrage d’une psychothérapie adaptée à chaque individu. En normant les consultations, le Gouvernement uniformise les prises en charge au mépris des approches thérapeutiques différentes pratiquées par les psychologues. Or la diversité de ces méthodes est autant de possibilités d’un mieux-être pour le patient.

Elle lui demande ce que compte répondre le Gouvernement aux psychologues qui souhaitent préserver la liberté et spontanéité de consultation des personnes en souffrance et s’inquiètent de la protocolisation de cette science humaine.

Réponse à ma question écrite: Retard des vaccinations dites « de routine »

Question n° 21133 adressée à M. le ministre des solidarités et de la santé
Publiée le : 25/02/2021
Texte de la question : Mme Élisabeth Doineau attire l’attention de M. le ministre des solidarités et de la santé sur l’importance de soutenir la vaccination dite « de routine », c’est-à-dire les vaccins recommandés mais non obligatoires, en parallèle de la stratégie vaccinale contre le SARS-COV-2.

Le calendrier vaccinal prévoit des vaccinations tout au long des âges de la vie et notamment autour d’âges clefs comme 0-18 mois, 6 ans, 11-15 ans, 18-25 ans, plus de 65 ans. Effet collatéral de la Covid-19, l’épidémie a entraîné une forte chute des consultations chez les médecins généralistes et pédiatres. De nombreuses études comme l’enquête Bettina Tosi ou PASCAELO ont montré que l’activité de consultation médicale avait été très fortement impactée pour plus de 40 % d’entre eux pendant le premier confinement. L’enjeu pour les acteurs du système de santé a été de rattraper les actes de santé les plus importants sur la fin de l’année. La haute autorité de santé (HAS) a accompagné cette situation en émettant en avril et juin 2020 des recommandations pour rappeler l’importance de maintenir les activités de vaccination. Le groupement d’intérêt scientifique EPI-PHARE, fondé par l’agence nationale de la sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et l’assurance maladie, a réalisé un suivi spécifique de la consommation des médicaments sur ordonnance en 2020. Il rapporte des retards importants pour les vaccins (excepté ceux prévus chez les nourrissons). Le rattrapage du retard des actes vaccinaux chez les nourrissons lié au premier confinement a été très efficace : seul un recul de – 3 % à – 4 % de doses de vaccins penta/hexavalents pour les nourrissons a été observé entre 2020 et 2019. Malheureusement, un recul de – 15 % des doses administrées au-delà de l’âge de 2 ans a été observé pour protéger contre la rougeole à l’aide des vaccins ROR (combinés aux valences oreillons et rubéole) et contre les maladies nécessitant des rappels vaccinaux (vaccins antitétaniques qui protègent aussi contre la diphtérie, la poliomyélite et la coqueluche).

Aussi, elle lui demande les mesures que compte prendre le Gouvernement afin de rattraper le retard dans ces vaccinations dites « de routine », en parallèle de la lutte contre la Covid-19.


Réponse de M. le ministre des solidarités et de la santé
À publier le : 13/05/2021, page 3222
Texte de la réponse : La période de confinement qui s’est déroulée en France entre mars et mai 2020 a eu des conséquences notables sur l’activité de soins, dont la vaccination. Des mesures correctrices ont été prises, avant même la fin de ce confinement pour informer et alerter la population de l’importance de poursuivre les soins essentiels et les mesures de prévention comme la vaccination. En accord avec les préconisations de l’Organisation mondiale de la santé, la Haute autorité de santé, en avril, a rappelé l’importance de la vaccination contre le risque infectieux, et a formulé des recommandations pour maintenir les activités de vaccination. Une fiche spécifique relative au maintien des activités essentielles de vaccination pendant le confinement a été rédigée et transmise par le ministère des solidarités et de la santé aux agences régionales de santé et aux structures de prévention (centres de vaccination gratuits et aux services départementaux de protection maternelle et infantile…) ainsi qu’à l’ensemble des professionnels concernés afin de préserver et de poursuivre les activités de prévention dont la vaccination des nourrissons. L’importance de se rendre en consultation pour une vaccination, en particulier celles obligatoires du nourrisson, durant cette période de confinement, a été plusieurs fois soulignée lors des conférences de presse quotidiennes du directeur général de la santé La Caisse nationale d’assurance maladie a effectué des relances par messagerie électronique auprès des assurés concernés pour les inciter à rattraper les retards vaccinaux et à se rendre aux rendez-vous prévus dans le cadre des examens obligatoires des enfants, dont certaines correspondent à un rendez-vous vaccinal. Toutes ces mesures ont permis de limiter l’impact de cette crise sanitaire sur la prévention vaccinale chez les enfants de moins de deux ans. En effet, les données de remboursement de l’assurance maladie montrent un rebond des vaccinations à la levée du premier confinement puis une activité de vaccination comparable à celle de l’année précédente malgré les autres mesures de restriction sanitaire. Une attention particulière est d’ores et déjà mise en place via la surveillance épidémiologique des maladies à prévention vaccinale. Les données de couverture vaccinale permettront également de s’assurer de l’efficience des mesures mises en place notamment pour combler les retards qui persistaient à la fin de l’année 2020. Lors de la semaine européenne de la vaccination 2021 qui se déroulera du 17 au 21 mai, il est prévu une sensibilisation du public et des professionnels sur l’importance de rattraper ces retards de vaccination. À cet égard, de nombreuses actions de communication et de promotion de la vaccination sont d’ores et déjà planifiées en région.

Question écrite : Déchets métalliques et santé des ruminants

Question n° 22890 adressée à M. le ministre de l’agriculture et de l’alimentation
À publier le : 13/05/2021
Texte de la question : Mme Élisabeth Doineau attire l’attention de M. le ministre de l’agriculture et de l’alimentation sur la pollution des champs et des prairies aux abords des routes et sur leurs conséquences très concrètes quant à la santé des ruminants.

Les incivilités et les dépôts sauvages sont un mal important dans nos campagnes, qui nuisent à la santé du bétail, à la préservation de notre environnement, de la biodiversité et des paysages. Les éleveurs constatent une progression de la présence de déchets (notamment des canettes en aluminium) sur leurs parcelles qui, par le biais des récoltes mécaniques des fourrages, se retrouvent dans l’alimentation des bovins sous la forme de débris, ce qui est particulièrement dangereux lorsqu’ils sont ingérés.

Un syndicat agricole propose, d’une part, une indemnisation des éleveurs victimes de ces incivilités et, d’autre part, de créer un système de consignes pour les canettes en aluminium.

L’article 66 de la loi n° 2020-105 du 10 février 2020 relative à la lutte contre le gaspillage et à l’économie circulaire prévoit de mieux collecter les déchets plastiques grâce au déploiement de nouveaux dispositifs de collecte, complémentaires à ceux qui existent déjà, en développant par exemple la consigne. La consigne pour recyclage des bouteilles plastique pourra être mise en place si les collectivités locales ne parviennent pas améliorer la collecte de ces bouteilles d’ici fin 2022. Qu’en sera-t-il des déchets métalliques ?

Aussi, elle lui demande la position du Gouvernement sur les propositions relayées ci-dessus et les mesures qu’il entend prendre pour réduire la pollution aux déchets métalliques dans les champs et les prairies.